Actuación Fisioterápica en la Valoración Pericial de las Lesiones de Columna Vertebral

Avatar de Pedro Por Pedro Borrego Jiménez — 2012-09-12 12:56:44

 

RESUMEN

Las valoraciones periciales realizadas en pacientes con lesiones vertebrales es de por sí sumamente difícil, exigiendo completos conocimientos de anatomía, funcional y patológica, y sus diferentes posibilidades diagnósticas. A pesar de que la principal causa del peritaje es el dolor, resulta coincidente con la causa primaria de derivación a fisioterapia por lesiones de columna vertebral traumáticas. Este trabajo pretende analizar la repercusión e importancia de la participación del fisioterapeuta tras la valoración pericial, bien en primera instancia, o bien como continuación de un primer ciclo iniciado antes de la peritación. Así, los resultados obtenidos del estudio, ponen en evidencia la extrema utilidad del informe de fisioterapia que acompaña al alta del paciente previo a la valoración pericial final.

Palabras clave: Valoración pericial, Columna Vertebral, Fisioterapia, Dolor.  

1. Introducción

La peritación de las lesiones de columna vertebral exige una considerable dificultad en relación a la valoración de las extremidades, con unos baremos de aplicación relativa con respeto a los tomados como referencia en las lesiones distales [1]. No cabe duda de la efectividad de la fisioterapia en las lesiones de columna vertebral, cuyo tratamiento es multifactorialmente dependiente y de resultados probados [2]. Una primera clasificación esquemática por localización podrá servir como referencia inicial de este estudio:

  • Afecciones generalizadas: espondilitis anquilopoyétic
  • Afecciones medulares y radiculares: hernia, osteofitosis posterior de cuerpo vertebral, fragmentos fracturarios, neoplasias….
  • Afecciones y lesiones de cuerpo vertebral: fracturas, hundimientos osteoporóticos, espondilosis.
  • Afecciones y lesiones de articulaciones intervertebrales: espóndiloartrosis.
  • Afecciones discales: discopatías.

Valoración pericial.

En todos los casos expuestos anteriormente, existe una serie de factores a tener en cuenta en la valoración [1] que posteriormente será referencia para el fisioterapeuta:

  • Función residual de la columna.
  • Estado estático o dinámico de la lesión o enfermedad.
  • Repercusión general al resto del organismo.
  • Agravamiento lesional por actividad física.
  • Estado terapéutico: definitivo, mejorable o en declive.
  • Función física del paciente.
  • Diagnósticos por imagen y otras pruebas complementarias, previas y posteriores a la lesión.
  • Diagnóstico diferencial por ecografía.
  • Valoración del dolor por termografía.

Los grupos considerados para este estudio fueron los siguientes: (Fig.1)

  • Traumatismos sin lesión ósea ni radicular.
  • Fracturas óseas.
  • Afecciones de discos vertebrales.

Traumatismos sin lesión ósea ni radicular.

            En este primer grupo, la incidencia de secuelas es predominante en columna lumbar y cervical, a pesar de que la valoración resulta muy dificultosa por los siguientes motivos:

  • Dificultad de delimitar el estado anterior al estado postraumático.
  • Los accidentes que provocan estos tipos de lesiones, inesperados, inevitables, exigen la credibilidad puesto que no son demostrables.
  • Por el contrario, el hecho de que la misma actividad o esfuerzo lo hayan realizado varios trabajadores y sólo uno haya sufrido el accidente, resta credibilidad.

            La controversia en la peritación por el estado previo al accidente y factores como la habilidad del paciente, y la consecuente mayor suspicacia del sanitario, no superan la dificultad de medir el dolor, aunque en ocasiones facilitan una certera valoración [3].

Fracturas óseas.

La peritación de fracturas óseas está convenientemente recogida en baremos [1], aunque persiste la dificultad de valorar el dolor, siendo preciso el uso de la termografía. De los casos estudiados, hay que remarcar los siguientes tipos, que requieren una especial distinción diagnóstica [1], [4]:

-Fracturas del borde anterosuperior vertebral: Visible en estudio radiológico y distinguible de las osteofitosis artrósicas por su individualidad, son más frecuentes en columna cervical y lumbar y no suelen provocar secuelas.

-Fracturas de apófisis espinosas: Provocadas por traumatismo directo (caídas) o indirecto (enfermedad de los empaladotes), suelen acompañar un importante componente neurótico crónico sin corresponder con un periodo de curación no superior a las 8 semanas, aunque con reincidencia de aparición del dolor si se reinicia la misma actividad.

-Fracturas de apófisis transversas: Localizables casi en exclusiva a nivel lumbar unilateral, se producen generalmente por caídas y asociadas a otras fracturas vertebrales, y en raras ocasiones por impacto directo. Su evolución transcurre hasta en tres meses y por lo general, hacia la pseudoartrosis, aunque no discapacitante.

-Fracturas de arcos vertebrales: Más diagnosticadas por la implantación de la RNM y el TAC, no generan discapacidad salvo que exista desplazamiento asociado, en cuyo caso la afectación medular puede abarcar los cordones sensitivos posteriores y a nivel atlo-odontoideo, la muerte.

-Fracturas-luxaciones de apófisis articulares: Frecuentes por caídas sobre la cabeza, provocan con frecuencia graves alteraciones y discapacidades.

-Lesiones de sacro y cóccix: Producidas por caídas en sedestación exigiendo un traumatismo violento. Conviene aclarar al paciente que no se trata de facturas de los cuerpos vertebrales sin producir importantes secuelas que infieran la actividad laboral.

Afecciones de discos vertebrales.

Siendo las lesiones de columna más frecuentes y difíciles de diferenciar en el paciente vivo, son reconocibles por las secuelas causantes de alterar la morfología de los cuerpos vertebrales o de la columna. Funcionalmente, se describen los procesos que directa o indirectamente pueden considerarse consecuencia de los traumatismos:

-Espondilosis postraumática: pequeños desgarros a nivel de anillo vertebral, y de forma secundaria del ligamento vertebral común anterior, motivan la aparición de alteraciones óseas llamadas osteofitos de diversos tamaños, precisando la actividad funcional del disco intervertebral. De por sí no ocasionan dolor, aunque traducen un proceso degenerativo de la columna y son más frecuentes en las mujeres postclimatéricas. Las molestias suelen proceder de alteraciones posturales tipo lordosis, cifosis o escoliosis, dato importante tanto para la valoración como para el tratamiento fisioterápico.

-Pinzamientos de los agujeros de conjunción: la osteofitosis puede estenosar los agujeros de conjunción pinzando y comprimiendo las raíces nerviosas, cuya afectación es confirmada por las alteraciones segmentarias correspondientes, al igual que las compresiones por, tumores, neuritis y prolapsos. Esta última causa aparece con menos frecuencia que las fracturas en las grandes compresiones y traumatismos de columna, ya que se precisa una predisposición de alteración degenerativa del anillo fibroso, precisando una anamnesis exhaustiva que verificará la existencia de dolor de espalda y ciatalgias años atrás. El reconocimiento del prolapso discal como enfermedad profesional carece de justificación.

-Movilidad del disco intervertebral: La osteocondrosis disecante como principal lesión, afecta a los segmentos más móviles por lo general, con alteraciones posicionales que derivan incluso en dorsos rectos proximales por trabajo adicional ligamentario y muscular, y que debería exigir un diagnóstico precoz debido a su aparición entre la 4ª y 5ª decenas de la vida. La cronicidad y dificultosa curación llega a exigir la artrodesis vertebral.

-Afecciones de las articulaciones intervertebrales: Artrosis deformante e inflamaciones: Aisladas, son dificultosas de diagnosticar en el paciente vivo, incluso en técnicas por imagen, pero tampoco son frecuentes ni exigen peritaciones de importancia.

-Afecciones de las apófisis espinosas: En las hiperlordosis y pacientes con gran movilidad lumbar o cervical rozan entre sí las apófisis espinosas, provocando la denominada Osteoartropatía interespinosa de Baastrup o “kissing spine”, dando lugar a una neoarticulación por contacto, clasificando de incorrecta la denominación de “artrosis”. Cursan con dolor recidivante y las apófisis se muestran muy dolorosas a la palpación, siendo perfectamente diagnosticables y visibles mediante radiografía convencional.

Valoración [1],[3].

La dificultad en la peritación de las lesiones de columna por la ausencia de normas de actuación estrictas y la relatividad de los baremos existentes, implica ahondar en preguntas concretas, sobre todo en cuanto a la comprobación de las molestias subjetivas, valoración del dolor y la discapacidad, y la comprobación de si todos estos datos son acordes:

1º ¿Existen realmente las lesiones que el paciente alega?

2º ¿Cual es la causa de las patologías halladas?

3º ¿Ha provocado un factor externo un agravamiento severo, pasajero o permanente?

4º ¿Se ha logrado la curación o se ha establecido un estado definitivo con molestias de diversa magnitud, temporales o permanentes?

            Sería interesante valorar en los reconocimientos de empresa o en las declaraciones de salud el estado real de la columna para compararlo en caso de accidente.

2. Objetivo

Este estudio pretende analizar la relevancia de la participación del fisioterapeuta en el proceso evaluador y pericial de las lesiones de columna vertebral, así como la utilización de los datos e informes obtenidos durante el mismo tanto para el establecimiento del tratamiento fisioterápico inicial como para la indicación y reestablecimiento justificado de una continuidad terapéutica para la minimización de secuelas.

3. Material y métodos

Se han utilizado para un estudio retrospectivo con consentimiento informado, la historia, pruebas diagnósticas, evolución y valoración de 237 pacientes atendidos en las unidades de Fisioterapia y Traumatología de Policlínica FISIOMED, otras consultas externas concertadas de traumatología y la colaboración del CDRM de Salamanca. La atención directa de tres fisioterapeutas con valoración, diagnóstico fisioterápico y tratamiento consensuados, realizados durante el periodo de tiempo del 1 de Enero de 2002 al 31 de Diciembre de 2005, con el fin de obtener un estudio estadístico que sirva de referencia para obtener datos valorables en relación a las cuestiones planteadas. Criterios de selección:

-Hombres y mujeres.

-Edades comprendidas entre 18 y 55 años.

-En situación laboral activa.

-Procedentes directa o indirectamente de Mutuas de Trabajo, Aseguradoras y Privados.

-Con historia clínica y pruebas de imagen de lesiones de columna vertebral.

-Sin otras lesiones graves no relacionadas con la columna vertebral.

4. Resultados y discusión

Los resultados se muestran clasificados por valores porcentuales:

Sexo y edad: (Tabla 1)

Procedencia y acceso: (Tabla 2) Área y Tipo lesional: (Tabla 3)

Alta Primaria: (Tabla 4)

Tratamiento/Proceso Judicial: (Tabla 5)

            Todas las altas fueron acompañadas del correspondiente informe de fisioterapia, cuyo contenido exponía el diagnóstico del paciente, estado inicial, valoración y exploración fisioterápica, tratamiento aplicado, variaciones de tratamiento, y valoración final.

Sobre el análisis de la valoración pericial de las lesiones de columna, los resultados obtenidos desde la muestra aleatoria y los tratamientos aplicados según la casuística, se obtienen las pautas de actuación fisioterápica, que no protocolos, que interrelacionan todos los datos suministrados anteriormente a fin de mejorar la práctica clínica del fisioterapeuta.

La previa valoración del estado del paciente con o sin peritaje es de obligada referencia para realizar un adecuado seguimiento del caso.

Los datos periciales no deberán ser tomados como negativos, sino como valores para la instauración del tratamiento en caso de precisarlo: así, en los pacientes estudiados, el comportamiento defensivo ante los resultados de las valoraciones dificulta la adecuada administración de la terapia, con la duda constante del fisioterapeuta y equipo médico de la veracidad de los síntomas, despejable en muchos casos por los criterios de la valoración pericial.

El estudio evidencia, por tanto, la importancia científica y legal de las aportaciones del conocimiento de la fisioterapia y el ejercicio de sus profesionales, cuya destreza básica de por sí, ya es crucial para la intervención legal en las lesiones de columna vertebral.

5. Conclusiones

  • Las lesiones de columna vertebral implican una considerable dificultad en su valoración pericial.
  • Las clasificaciones previas favorecen la relación entre lesiones aparentemente dispares pero concluyentes desde el punto de vista pericial y terapéutico.
  • Los avances en diagnosis por imagen, como la tomografía axial, la resonancia magnética, la termografía y la ecografía, permiten en gran medida interrumpir los procesos fingidos.
  • Las dudas en la valoración de lesiones en relación al estado previo del paciente antes del accidente son disipadas en los casos convenientemente valorados, especialmente mediante la realización sistemática de pruebas de imagen de columna a todos los trabajadores y asegurados en sus reconocimientos generales.
  • La frecuencia de lesiones de columna y su dificultad pericial exige un extremo carácter detallista del equipo sanitario y valorador.
  • El reinicio del tratamiento tras las valoraciones periciales se condiciona a las posibilidades de mejoría o estabilidad que el propio técnico estima viables.
  • La incorporación del Fisioterapeuta y sus informes en las valoraciones periciales facilita en los casos no finalizados la adecuada coordinación para un reestablecimiento de la terapia con una objetivación fisioterápica más próxima, reduciendo la ambigüedad en la anamnesis del paciente y clarificando los datos clínicos.
  • La muestra recoge el elevado índice de altas en pacientes con peritación previa, y los resultados de las valoraciones tras las altas en aquellos pacientes sin valoración pericial, con una elevada proporción que no precisó valoración posterior a la fisioterapia, siendo de extrema utilidad el informe de fisioterapia que acompaña al alta del paciente.

6. Referencias bibliográficas

1. Hidalgo de Caviedes y Görtz, A; Murillo Martinez, J.P.; Sevilla Marcos, JM. Valoración de las Secuelas Traumáticas en el Aparato Locomotor. Edita: IBERMUTUA: Madrid; 1994.

2. Ehmer, B. Fisioterapia en Ortopedia y Traumatología. Ed. Interamericana: Madrid. 2005

3. Sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación de vehículos a motor (Ley 30/1995). Madrid: Mapfre; 2002.

4. Rodríguez Alonso, J.J.; Valverde Román, L. Manual de Traumatología en Atención Primaria. Smithkline Beecham: Madrid; 1996. 5. Arancón Viguera, M.A. Teoría y Práctica de la Medicina Evaluadora. Editorial MAPFRE. Madrid: 2004.

7. Tablas

Tabla 1

Sexo y edad      
Sexo: Hombres

193

81%
  Mujeres

44

19%
Edad: 18-25 años

22

9%
  25-35 años

49

21%
  35-45 años

97

41%
  45-55 años

69

29%

 

Tabla 2

Procedencia y acceso:      
Procedencia: Mutuas de trabajo:(incluidos los tráficos in intinere)

112

47%
  Compañías Aseguradoras:

48

20%
  Privados:

77

33%
Acceso: Sin peritación previa:

203

86%
  Con peritación previa:

34

14%

 

Tabla 3

Área y Tipo lesional:      
Área: Columna cervical

131

55%

  Columna dorsal

23

10%

  Columna lumbar

60

25%

  Dos o tres zonas

23

10%

Tipo lesional: Traumatismos sin lesión ósea ni radicular

124

52%

  Fracturas óseas

43

18%

  Afecciones de discos vertebrales

70

30%

 

Tabla 4

Alta Primaria:      
Alta primaria sin peritación previa: Valorada y definitiva

193

91%

  Pendiente de peritaje

20

9%

Alta primaria con peritación previa: Valorada y definitiva

32

94%

  Pendiente de nuevo peritaje

2

6%

 

Tabla 5

Tratamiento/Proceso Judicial:    
Reiniciaron de tratamiento tras alta primaria pendiente de peritaje: Si

8

  No reiniciaron

14

Requirieron proceso judicial tras valoración pericial (pacientes con alta primaria y pendientes de peritaje): Si

2

No precisaron

20

 
 
 

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